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城镇居民医疗保险报销范围和比例是怎样的

周* 河南-南阳 医疗保险纠纷咨询 2024.07.31 14:55:08 390人阅读

城镇居民医疗保险报销范围和比例是怎样的

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解析:
根据我国城镇居民医疗保险制度的相关规定,参保人员得以报销的医疗费用主要包括以下几类:
首先是住院期间发生的所有必要医疗费用;
其次是急诊留观后在住入医院治疗的七日之内发生的任何医疗费用;
再者是那些被认定为城镇居民门诊特殊病种范畴内的医疗费用;以及符合制度规定的其他相应费用。
然而与此同时,也存在着部分无法进行报销的情况,比如自行购买药物产生的费用;应当从工伤保险基金中支付的费用;应当由第三方承担的费用;应当由公共卫生机构承担的费用;境外就医产生的费用;以及法律法规明确规定基金不能报销的其他情况。
此外,包括工伤、职业病在内的各种伤害;女性员工生育引发的医疗费用;涉及非法打斗、酗酒引发的受伤;由于交通事故造成的外伤;他人蓄意攻击所导致的损伤;医疗事故产生的赔偿费用;以及涉及美容、健康体检等方面的费用都不在居民基本医疗保险基金可承付范围内。对于各类医疗费用的报销比例,具体分为如下几种情况:首先是针对在校学生和儿童的政策优惠,他们在前往三级医院就诊时,报销比例可达到55%;去往二级医院就诊时,可享受60%的报销待遇;而在一级医院就诊时,则可以享受到65%的报销待遇。其次是针对年龄超过70周岁的老年人的政策优惠,他们如果前往三级医院看病,可以享受50%的报销比例;就诊于二级医院时,报销比例为60%;而在一级医院就诊时,最高可获得65%的报销。
最后就是对其他类型的城镇居民采取相同的报销比例政策,即。在三级医院就诊时享有50%的报销额度;在二级医院就诊可享受到55%的报销待遇;而在一级医院就诊时,享受60%的报销优惠。
法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

2024-07-31 16:22:45 回复
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城镇居民医疗保险的报销范围主要涵盖以下内容:
(1)住院治疗中所产生的全部医疗费用;
(2)在急诊室进行观察后随即转入住院部接受治疗的前七日期间所发生的医疗费用;
(3)符合城镇居民门诊特殊病种相关规定的医疗费用;
(4)和规定相符的其他类型的费用。
然而也有一些情况不被列入医保报销范围之内,比如:自己购买的药品;应该由工伤保险基金承担支付的部分;应由第三方负责承担的费用;由公共卫生部门承担责任的支出;出国就医所涉及的相关费用;以及其他法律法规明确规定不在医保基金能够覆盖之列的。
此外,涉及到工伤、职业病;女性职工生育;流氓斗殴事件导致的人身伤害;因过度饮酒引起的身体损伤;交通肇事造成的损失;他人故意实施的人身攻击所带来的医疗费用;医疗失误引发的后果;进行美容或健康检查所产生的各项费用等等,这些都不属于城镇居民基本医疗保险基金可以承担支付的范畴。关于城镇居民医疗保险的具体报销标准及方式如下述:
1.对于学生与儿童而言。经相关审核通过的医疗费用,若在三级医院就诊则理赔比例为55%;若选择二级医院治疗则报销比例可达到60%;若是在一级医院就诊,其报销比例更可高达65%。
2.对于年满70周岁以上的老年群体来说。如果他们在三级医院就诊,那么其保险理赔比例将调整至50%;若实在二级医院就诊,他们将享受到60%的理赔;选择在一级医院就诊时,他们的报销比例则将会提升至65%。
3.针对其他城镇居民的实际需求,若在三级医院就诊,其相应的保险理赔比例将调整至50%;而如果他们选择在二级医院接受治疗,那他们的报销比例就会是55%;倘若他们选择一级医院进行相关诊疗,那么他们的报销比例将升级到60%。

2024-07-31 18:06:09 回复
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城镇居民医疗保障制度所涵盖的报销内容主要包括:
1、在医疗机构内接受住院治疗时产生的医疗费用;
2、因为紧急病症而需要在救护车上观察并在后续住院治疗期间的前七天内发生的相关医疗费用;
3、符合城镇居民门诊特设病种认定标准的医疗费用;
4、经过严格程序审核后确定的其它符合规定的款项。
然而,有部分医疗费用将不在该保障体系的覆盖范围之内,具体包括以下几点:
1、被申请人自己购买使用的药品费用;
2、应当依法由社会保险基金支付的费用;
3、依法应当由第三者承担赔偿责任的医疗费用;
4、公共卫生部门承担的医疗费用;
5、申请人前往国外进行治疗的医疗费用;
6、根据相关法律法规,社会保险基金不能予以报销的情况。
此外,工伤,职业病,女工生育,打架斗殴所导致的伤害,饮酒过量引发的伤害,交通事故造成的伤害,他人主观上的伤害行为,因医学技术原因造成的事故,与美容、身体健康检查项目等均不在城镇居民基本医疗保险基金支出范围内。关于城镇居民医疗保险的报销标准,根据不同的身份,其报销比率也会有所差别。
具体来说:
1、对于在校学生及未成年人而言,他们可以在具有相应等级的医院获得高达55%的医保报销费用;
2、对于年满七十岁的老年人群体来说,同样等级的医院下,他们能够享受到的医保报销比例可达到50%;
3、而相较于上述两类群体,其余普通城镇居民在相同等级的医院接受治疗的话,所能获得的报销比例则分别为50%和55%之间。

2024-07-31 17:09:35 回复

对于城镇职工医疗保险报销范围和比例,它的药品报销范围有:
  
(一)服务项目类:
1.挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。
  
2.检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。
  
3.病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。
  
(二)非疾病治疗项目类:
1.各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。
  
2.各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指(趾)、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
  
3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
  
4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
  
5.各种健康体检。
6.各种预防保健性的诊疗项目。
  
7.各种医疗咨询(包括心理预测、健康预测、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测、)各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。
  
(三)治疗设备及医用材料类:
1.细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
  
2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
  
3.各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
  
4.采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。
  
5.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
  
(四)治疗项目类:
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
  
2.除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
  
3.前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
  
4.镶牙、种植牙、沽牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
  
5.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
  
6.各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。
  
7.各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
  基本医疗保险支付部份费用的诊疗项目
  
(一)诊疗设备及医用材料类:
1.应用-刀、-刀、-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。
  
2.体外震波碎石与高压氧治疗项目。
  
3.各种临床监测(术中、术后监测除外)。
  
4.省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
  
(二)治疗项目类:
1.血液透析、腹膜透析治疗项目。
  
2.进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。
  
3.心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。
  
4.心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。
  
5.冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等诊疗项目。
  
6.各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。
  三、医疗服务设施报销范围:按《四川省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施暂行办法》规定标准报销。附基本医疗保险医疗服务设施项目范围
  按基本医疗保险规定支付的医疗服务设施项目范围
  
(一)支付范围:
1.普通病房床位
2.门(急)诊留观床位
3.隔离病房床位
4.危重抢救病房床位(CCU、ICU)
  
(二)支付标准:
  
1.普通病房床位按物价政策规定的3人及以上普通病房位价格支付。专科和等级医院可按价格政策规定的上浮比例支付。
  
2.门(急)诊留观床位按物价政策规定的价格支付。但最高价格还不超过普通病房床位费的支付标准。
  
3.需要隔离和危重抢救病房床位费的支付标准适当放宽,并由各统筹地区根据实际确定。
  基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目范围
  
1.就(转)诊交通费、急救车费等。
  
2.空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。
  
3.陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。
4.门诊煎药费、中药加工费。
  
5.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
6.膳食费。
  
7.鲜花与插花费。
8.卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
  
9.肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
  
10.其他生活服务费用。
  四、特殊医用材料费、一次性医用材料费和住院床位费报销标准:按《甘孜州医疗保险支付住院床位费、特殊医用材料费和一次性医用材料费标准》(甘医保中心[2006]29号)及《关于对调整医疗保险住院床位费和医疗材料费支付标准的意见的批复》(甘人社险[2014]28号)规定执行。
  
(一)住院床位费支付标准
  
1、住院床位费基本医疗保险统筹基金支付标准实行统一,具体支付标准如下:三级医院:35元/床日;二级医院:25元/床日;一级及未定级医院:15元/每床日;危重抢救病房床位(ICU、CCU):60元/床日。参保人员住院床位费低于支付标准的,按实际床位费计算,高于支付标准的按支付标准计算。
  
2、对享受公务员医疗补助的县级干部的超标住院床位费单独纳入公务医疗补助给予限价补差(副厅级以上人员单独享受地专级干部补助)。具体补助限价标准如下:三级医院不超过30元/床日;二甲医院不超过20元/床日;二乙医院不超过15元/床日:二乙以下医院不超过10元/床日;危重抢救病房床位(ICU、CCU)不超过20元/床日。

法律对城镇职工大病医疗保险报销范围有明确的规定,具体情况如下:根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。基本医疗保险药品报销:纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。  以下药品不在基本医保报销范围:
(
1)主要起营养滋补作用的药品
(
2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类
(
3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂
(
4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂
(
5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)
(
6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

,如果说你的城镇职工医保已生效,就按职工医保报销,报销比例要看你住的医院等级、用药。大概比例都是在60-70%左右。能报70%算很多了。

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