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医疗续保保险可以拒赔吗

刘** 甘肃-甘南 医疗保险纠纷咨询 2024.07.14 10:03:35 377人阅读

医疗续保保险可以拒赔吗

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允许在以下情况下发生的医疗费用无需进入基本医疗保险报销范畴:首先,未到指定的医疗机构就诊,购买药品以及没有按照疾病种类和特定程序办理住院及转移手续的行为;其次,假如是由其他责任方所应当承担的责任,例如医疗整件、交通事故等事件;再次考虑到工伤事故以及女性职工生育的事宜;最后是指本人由于违法犯罪、醉酒状态、自我伤害、自残等多种原因导致的意外伤害事件。此外,将证件、卡片借予他人或者使用他人证件、卡片进行虚假就诊的行为也不在报销之列。同时,擅自更改处方或者开具虚假、过量的医疗费用票据,以他人名义领取统筹基金的行为同样无法获得报销。另外,如果因为个人原因,未能严格遵守医疗保险的各项管理制度,那么相关的医疗费用也不能得到报销。最后,还有其他不属于医疗保险应当承担的责任,这些都需要自行承担相应的医疗费用。

2024-07-14 13:33:00 回复
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地区:澳门-花地玛堂区

根据相关法律法规,以下几种情形下产生的医疗费用无法通过基本医疗保险进行报销:1、患者未在定点医疗机构接受治疗、购买药品以及未能按照病种目录及规定流程办理入院和转院手续;2、该医疗费用由其他相关责任人承担。如医疗事故、交通事故等导致的相关医疗费用。3、由于工伤事故以及女性员工生育所产生的医疗费用;4、个人在实施违法犯罪行为、醉酒、自我伤害或者自我伤害等多种因素引发的意外伤害事件中产生的医疗费用;5、将医保凭证、医保卡出借他人或者使用他人的医保凭证、医保卡冒名就医的情况;6、未经许可擅自篡改处方或者故意虚开、多开医疗费用票据,冒领统筹基金的行为;7、由于个人原因,未能严格遵守医疗保险各项管理制度而产生的医疗费用;8、其他不符合医疗保险应当承担责任的情况。

2024-07-14 13:03:49 回复
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地区:四川-成都

解析:
以下几种情况所产生的医疗费用,是不被纳入基本医疗保险保障范围内的:1.患者未在指定的医疗机构进行诊断和治疗;2.未按照有关病种目录和规定程序进行入院及转院手续;3.上述医疗事件中存在医疗事故责任的,亦或者是由交通事故等第三方责任者应该承担的赔付责任;4.工伤以及女性职工生育过程中所产生的医疗费用;5.就医过程中由于本人违法犯罪、醉酒、自我伤害、自我伤残等行为导致的意外伤害所造成的医疗费用;6.将医保凭证、卡片借予他人使用,或者利用他人的医保凭证、卡片进行虚假就诊的行为;7.擅自篡改处方内容,或者开具虚假、过量的医疗费用单据,以冒领统筹基金的行为;8.由于个人原因,未能严格遵守医疗保险相关管理制度的行为;9.其他不属于基本医疗保险保障范围内的责任。
法律依据:
《保险法》第五十七条规定:投保人对保险公司理赔决定不服的,可以依据保险合同约定或者与保险公司协商解决;协商不成的,可以申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。

2024-07-14 11:16:23 回复

根据你的问题解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。律图网:付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生,出生后3天,就出现了呼吸暂停,经多方救治后康复。愈后,付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由至徐州市九里区人民,要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中,原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日,九里区作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。律师回答:医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起,且未提供其他有效证据的情况下,应当推定其存在医疗过错,与患者所主张的损害后果间存在因果关系,应承担相应的法律责任。九里区人民作出的判决为正确的。相关法律知识:《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析,医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中,是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规,医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系,以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项:“因医疗行为引起侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”

对打医疗官司要多少钱分两种情况:
(一)本地案件:
1、10万元以下标的: 前期收取5千元律师费用,案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于1万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
2、10万-50万元标的: 前期按照国家下发的关于律师费用收取标准计算,如10万元标的收取6-8千元律师费。20万元标的收取11000-14000律师费。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于5万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
3、50万元标的以上: 前期收取律师费20000元。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于 20万 元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。

(二)外地案件:
1、10万元以下标的: 前期收取八千元律师费用。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于2万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
2、10万-50万元标的: 前期按照国家下发的关于律师费用收取标准计算,如10万元标的收取6-8千元律师费。20万元标的收取11000-14000律师费。另外收取2000-4000元外地办案费用。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于5万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
3、50万元标的以上: 前期收取律师费20000-30000元,另外收取2000-4000元外地办案费用。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于 20万 元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。

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